Planos de Saúde - Reajustes Abusivos por Mudança de Faixa Etária

O reajuste por mudança de faixa etária se constitui de um acréscimo efetuado na mensalidade do plano de saúde, no mês de aniversário do beneficiário, quando este muda de faixa etária.

A cobrança de reajustes por faixa etária pelas seguradoras de planos de saúde sofreu no decorrer dos últimos anos diversas mudanças com o advento das seguintes leis: Lei 9.656/98 (Lei dos planos de saúde) e Lei 10.741/03 (Estatuto do Idoso).

A principal mudança com a entrada em vigor do Estatuto do Idoso foi a proibição da discriminação aos consumidores com mais de 60 (sessenta) anos, em virtude da idade, por parte dos planos e seguros de saúde.

Desta maneira, temos a seguinte divisão dos contratos de planos de saúde: os firmados antes da Lei n° 9.656/98; os firmados na vigência da Lei n° 9.656/98 ou adaptados à ela; e os firmados após a vigência do Estatuto do Idoso.

Os contratos firmados antes da vigência da lei que dispõe sobre os planos de saúde e não adaptados à ela vigoram de acordo com o contrato pactuado entre a operadora de plano de saúde e o segurado.

Ressalta-se que se trata de uma relação de consumo e, portanto, deve ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor. Assim, se o segurado do plano entender por abusivos os reajustes por mudança de faixa etária, poderá recorrer aos órgãos de proteção ao consumidor ou ao Poder Judiciário.

Os contratos firmados sob a vigência da Lei n° 9.656/98 e anteriores ao Estatuto do Idoso só poderão sofrer reajuste por mudança de faixa etária se estiver expressamente previsto no contrato as faixas etárias e os percentuais de reajuste (artigo 15, parágrafo único).

Além disso, a Resolução CONSU n° 06/98 da Agência Nacional de Saúde- ANS prevê que os contratos só podem ter aumento por faixa etária seguindo 7 (sete) níveis:
1ª faixa - 0 a 17 anos
2ª faixa - 18 a 29 anos
3ª faixa - 30 a 39 anos
4ª faixa - 40 a 49 anos
5ª faixa - 50 a 59 anos
6ª faixa - 60 a 69 anos
7ª faixa - 70 anos ou mais

Esta resolução também estabelece que a última faixa etária não poderá ter valor superior a seis vezes o valor da primeira faixa. Por exemplo, se a primeira faixa custar R$ 100,00, a última faixa não pode custar mais de R$ 600,00.

Aos beneficiários com mais de 60 (sessenta) anos e com 10 (dez) anos ou mais de plano de saúde é vedado o reajuste por mudança de faixa etária. Os requisitos delineados são cumulativos.

O Estatuto do Idoso (Lei n° 10.741/03) trouxe nova regulamentação quanto aos reajustes por mudança de faixa etária. Portanto, os contratos assinados após 2.004 passaram a observar o Estatuto do Idoso e a RN 64/03 da ANS, adotando, assim, 10 (dez) faixas etárias:
1ª faixa - 0 a 18 anos;
2ª faixa - 19 a 23 anos;
3ª faixa - 24 a 28 anos;
4ª faixa - 29 a 33 anos;
5ª faixa - 34 a 38 anos;
6ª faixa - 39 a 43 anos;
7ª faixa - 44 a 48 anos;
8ª faixa - 49 a 53 anos;
9ª faixa - 54 a 58 anos;
10ª faixa - 59 anos ou mais.

Verifica-se que as mudanças ocorrem tanto na quantidade de faixas, bem como na idade da última faixa, que antes era de 70 anos e hoje é de 59 anos. O aumento das faixas teve como objetivo diluir os reajustes.

Apesar de todas as condições impostas pela ANS é de se concluir que possivelmente as mensalidades dos planos de saúde contratados a partir do Estatuto do Idoso poderão ser mais caras, principalmente nas faixas mais jovens, a fim de compensar a vedação do reajuste para os beneficiários com sessenta anos ou mais. É por esta razão que frisamos que todo e qualquer usuário que se sentir vítima de aumentos considerados abusivos, pode reclamar com base no Código de Defesa do Consumidor.

Tanto é que o Tribunal de Justiça de São Paulo, de acordo com suas jurisprudências, favorece os consumidores, entendendo que o reajuste aumentado por faixa etária pode ser considerado abusivo o que supera 50% em relação ao valor da mensalidade anterior.

Portanto, cabe ao consumidor em geral, que se sentir lesado por aumentos considerados abusivos, sem distinção de idade e de categoria de plano de saúde se enquadrar, acionar o Judiciário para adequar os termos do contrato aos da legislação em vigor, com base no Código de Defesa do Consumidor, evitando-se assim que as operadoras de saúde continuem a adotar práticas abusivas contra os consumidores, que são a parte mais fraca da relação contratual.