Pareceres da Justiça têm sido favoráveis a pacientes que optam pela via legal para obrigar operadoras a arcar com as despesas
em procedimentos médicos para redução de estômago
A obesidade mórbida tem atingido um número crescente de pessoas. Hábitos alimentares poucos saudáveis – pesquisas indicam que o consumo médio de calorias quase quadriplicou entre 1977 e 1995 no mundo –, a disseminação de fast foods, a correria das grandes metrópoles e o crescente sedentarismo são alguns dos fatores que contribuem para o aumento de obesos mórbidos.
No momento em que o aumento de peso atinge níveis acima de 40 no cálculo do IMC (Indice de Massa Corporal), a reeducação alimentar, muitas vezes, não é mais eficaz para solucionar emagrecer. Nesses casos, a recomendação médica é a intervenção cirúrgica para a redução do estômago, mais conhecida como cirurgia bariátrica.
No Brasil, o procedimento é realizado gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Porém, a espera por uma vaga pode demorar anos. A opção é recorrer aos plano de saúdes que, em sua maioria, recusam-se a arcar com as despesas quando os contratos são anteriores a lei n° 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros de saúde e passou a prever a redução de estômago como procedimento obrigatório. A justificativa recorrente das operadoras para a negativa é de que se trata de um procedimento estético ou preexistente.
Diante da gravidade do quadro de saúde em casos de obesidade mórbida – normalmente acompanhados por diabetes, doenças arterial e coronariana, infarto e depressão –, a via legal pode ser o caminho para a solução do problema. Aos que optam por ações judiciais, os pareceres têm sido frequentemente favoráveis aos pacientes. Segundo Léo Rosenbaum, advogado sócio-titular do Rosenbaum Advocacia, escritório especializado no assunto, “a exclusão da cobertura da cirurgia é abusiva, desrespeita o Código de Defesa do Consumidor, o direito à saúde e à vida, assegurados constitucionalmente.”
Algumas operadoras de saúde defendem que o procedimento não é coberto porque, à época da assinatura do contrato, a obesidade não era reconhecida como doença, a cirurgia de redução do estômago sequer era prevista na medicina e, ainda, que não se tratava de procedimento de urgência. Rosenbaum alerta que tais argumentos privam os usuários dos avanços da medicina, uma vez que os tratamentos não estavam na cobertura no momento da adesão por não existirem.
Ainda de acordo com o advogado, não havendo qualquer cláusula expressa que determine a exclusão do procedimento cirúrgico requerido pelo paciente, presume-se a cobertura de tratamento. “O Código de Defesa do Consumidor estabelece que os dispositivos contratuais devam ser redigidos de forma clara e objetiva, informando adequadamente as condições a que estarão submetidos os segurados e beneficiários”, ressalta o Leo Rosenbaum.
O advogado também chama atenção para a obrigação do plano de saúde, que consiste em tutelar o interesse do beneficiário, que se cobre contra um risco incerto. “O objetivo do consumidor contratante não é receber a prestação do serviço médico, mas sim se precaver do risco de vir a necessitar de tais procedimentos. Quem faz um plano de saúde não pretende, por óbvio, adoecer, mas é evidente que seu propósito é o de não sofrer o prejuízo seisto ocorrer, enfatiza Rosenbaum.”
Segundo as leis que regem o setor, os planos de saúde têm de dar cobertura a tal tipo de cirurgia mesmo que a apólice exclua expressamente o procedimento, pois o contrato de assistência médica e hospitalar é de trato sucessivo, marcado pela continuidade no tempo. A partir do momento em que o consumidor nele ingressa, cria a expectativa de segurança e dele se torna dependente, acreditando, pois, estar protegido das incertezas da saúde”, reforça o advogado.
O avanço da obesidade Mórbida
Segundo a Organização Mundial da Saúde - OMS, há 300 milhões de obesos no mundo e, destes, um terço está nos países em desenvolvimento. A OMS considera a obesidade um dos dez principais problemas de saúde pública do mundo, classificando-a como epidemia. A obesidade é uma das principais doenças em nível mundial. De acordo com a Organização, em 2005, 400 milhões de adultos eram obesos e a projeção é de que o número aumente para 700 milhões em 2015.
Nos últimos vinte anos, a América Latina tem atravessado transição epidemiológica, demográfica e nutricional, refletindo em mudanças relacionadas à nutrição. Nessa população, tais alterações estão bem caracterizadas pelos levantamentos que demonstram a passagem da maior ocorrência de desnutrição para a maior ocorrência de obesidade.
No Brasil, a última Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), do IBGE, de 2004, mostrou que 38,8 milhões de pessoas com 20 anos ou mais de idade que estão acima do peso, o que significa 40,6% da população total do país. E, dentro deste grupo, 10,5 milhões são obesos.
Uma pesquisa inédita divulgada esta semana, pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo aponta que mais da metade dos idosos paulistas apresentam obesidade. A pesquisa foi feita entre 2007 e 2008 e avaliou 5.957 pacientes acima dos 60 anos que passaram por atendimento no Sistema Único de Saúde (SUS). O resultado apontou que 52% estavam acima do peso.
em procedimentos médicos para redução de estômago
A obesidade mórbida tem atingido um número crescente de pessoas. Hábitos alimentares poucos saudáveis – pesquisas indicam que o consumo médio de calorias quase quadriplicou entre 1977 e 1995 no mundo –, a disseminação de fast foods, a correria das grandes metrópoles e o crescente sedentarismo são alguns dos fatores que contribuem para o aumento de obesos mórbidos.
No momento em que o aumento de peso atinge níveis acima de 40 no cálculo do IMC (Indice de Massa Corporal), a reeducação alimentar, muitas vezes, não é mais eficaz para solucionar emagrecer. Nesses casos, a recomendação médica é a intervenção cirúrgica para a redução do estômago, mais conhecida como cirurgia bariátrica.
No Brasil, o procedimento é realizado gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Porém, a espera por uma vaga pode demorar anos. A opção é recorrer aos plano de saúdes que, em sua maioria, recusam-se a arcar com as despesas quando os contratos são anteriores a lei n° 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros de saúde e passou a prever a redução de estômago como procedimento obrigatório. A justificativa recorrente das operadoras para a negativa é de que se trata de um procedimento estético ou preexistente.
Diante da gravidade do quadro de saúde em casos de obesidade mórbida – normalmente acompanhados por diabetes, doenças arterial e coronariana, infarto e depressão –, a via legal pode ser o caminho para a solução do problema. Aos que optam por ações judiciais, os pareceres têm sido frequentemente favoráveis aos pacientes. Segundo Léo Rosenbaum, advogado sócio-titular do Rosenbaum Advocacia, escritório especializado no assunto, “a exclusão da cobertura da cirurgia é abusiva, desrespeita o Código de Defesa do Consumidor, o direito à saúde e à vida, assegurados constitucionalmente.”
Algumas operadoras de saúde defendem que o procedimento não é coberto porque, à época da assinatura do contrato, a obesidade não era reconhecida como doença, a cirurgia de redução do estômago sequer era prevista na medicina e, ainda, que não se tratava de procedimento de urgência. Rosenbaum alerta que tais argumentos privam os usuários dos avanços da medicina, uma vez que os tratamentos não estavam na cobertura no momento da adesão por não existirem.
Ainda de acordo com o advogado, não havendo qualquer cláusula expressa que determine a exclusão do procedimento cirúrgico requerido pelo paciente, presume-se a cobertura de tratamento. “O Código de Defesa do Consumidor estabelece que os dispositivos contratuais devam ser redigidos de forma clara e objetiva, informando adequadamente as condições a que estarão submetidos os segurados e beneficiários”, ressalta o Leo Rosenbaum.
O advogado também chama atenção para a obrigação do plano de saúde, que consiste em tutelar o interesse do beneficiário, que se cobre contra um risco incerto. “O objetivo do consumidor contratante não é receber a prestação do serviço médico, mas sim se precaver do risco de vir a necessitar de tais procedimentos. Quem faz um plano de saúde não pretende, por óbvio, adoecer, mas é evidente que seu propósito é o de não sofrer o prejuízo seisto ocorrer, enfatiza Rosenbaum.”
Segundo as leis que regem o setor, os planos de saúde têm de dar cobertura a tal tipo de cirurgia mesmo que a apólice exclua expressamente o procedimento, pois o contrato de assistência médica e hospitalar é de trato sucessivo, marcado pela continuidade no tempo. A partir do momento em que o consumidor nele ingressa, cria a expectativa de segurança e dele se torna dependente, acreditando, pois, estar protegido das incertezas da saúde”, reforça o advogado.
O avanço da obesidade Mórbida
Segundo a Organização Mundial da Saúde - OMS, há 300 milhões de obesos no mundo e, destes, um terço está nos países em desenvolvimento. A OMS considera a obesidade um dos dez principais problemas de saúde pública do mundo, classificando-a como epidemia. A obesidade é uma das principais doenças em nível mundial. De acordo com a Organização, em 2005, 400 milhões de adultos eram obesos e a projeção é de que o número aumente para 700 milhões em 2015.
Nos últimos vinte anos, a América Latina tem atravessado transição epidemiológica, demográfica e nutricional, refletindo em mudanças relacionadas à nutrição. Nessa população, tais alterações estão bem caracterizadas pelos levantamentos que demonstram a passagem da maior ocorrência de desnutrição para a maior ocorrência de obesidade.
No Brasil, a última Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), do IBGE, de 2004, mostrou que 38,8 milhões de pessoas com 20 anos ou mais de idade que estão acima do peso, o que significa 40,6% da população total do país. E, dentro deste grupo, 10,5 milhões são obesos.
Uma pesquisa inédita divulgada esta semana, pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo aponta que mais da metade dos idosos paulistas apresentam obesidade. A pesquisa foi feita entre 2007 e 2008 e avaliou 5.957 pacientes acima dos 60 anos que passaram por atendimento no Sistema Único de Saúde (SUS). O resultado apontou que 52% estavam acima do peso.
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