CONVÊNIOS MÉDICOS NO BANCO DOS RÉUS

Justiça leva em consideração o direito à vida em detrimento de questões econômicas e financeiras que estão em contrato

São Paulo, outubro de 2008 - A diminuição do número de operadoras em atividade – até 1999 eram 2.639 empresas, contra 1.998 em 2007 - não reduziu a quantidade de reclamações. Dados do Indec (Instituto de Defesa do Consumidor) indicam que os planos de saúde lideraram o ranking de consultas e reclamações pelo oitavo ano consecutivo, respondendo por 17,1% dos 20 mil contatos de consumidores recebidos em 2007. Essa repetição é um sinal de que o setor não evoluiu a ponto de atender as necessidades do consumidor.

Diante desse quadro, cresce o número de usuários de planos de saúde que apelam para os Tribunais de Justiça para fazer valer seus direitos. Em 2006, o Rosenbaum Advocacia atendeu 15 casos e em 2007, esse número mais que triplicou, chegando a 50 processos. Entre as principais reclamações estão: negativa de reembolso de despesas de próteses, órteses, stents, implantes; internação nos hospitais em planos hospitalares; reembolso de medicamentos para diversos tratamentos (como quimioterapia, fisioterapias, fonoaudiologia e outras terapias decorrentes de cirurgia) e tratamento de cirurgia plástica e de redução de estômago - mesmo com prescrição médica.

De acordo com o Léo Rosenbaum, advogado sócio-titular do Rosenbaum Advocacia, a alegação dos planos de saúde, na maioria dos casos, é de que as despesas não são cobertas pelo contrato e que as internações quase sempre são ambulatoriais não sendo cobertas pelo plano. “É comum contas relativas a três dias de internação chegarem ao patamar de R$ 20.000,00 em média”, destaca Rosenbaum.

Para combater estas alegações, o advogado utiliza o Código de Defesa do Consumidor (CDC), que garante que todas as despesas que estejam relacionadas ao ato cirúrgico (próteses, órteses, stents, implantes, etc), bem como os tratamentos (fisioterapia, fonoaudiologia etc) devem ser reembolsadas pelo plano já que os contratos cobrem as cirurgias e, consequentemente, as despesas “extras” que são indissociavelmente relacionadas ao ato cirúrgico.

Quanto à negativa de reembolso de medicamentos, Rosenbaum afirma que estes, se não estiverem previstos expressamente na apólice, devem ser cobertos pelo plano, também de acordo com o CDC. No que diz respeito às internações em planos hospitalares, estas decorrem de casos de urgência médico-cirúrgica, assim como definido pelo plano, devem ser reembolsadas. Já as cirurgias plástica e de redução de estômago, a alegação é que não se refere a atos estéticos, mas sim preventivos e até tratamentos para a melhoria da saúde.

“Conseguimos em praticamente a totalidade dos casos liminares e tutelas antecipadas em que o juiz obrigou, no início da ação, que os planos de saúde pagassem aos hospitais as contas que estavam em nome dos segurados, bem como o reembolso em sede de liminar das despesas gastas pelos segurados”, declara o advogado. E, em alguns casos, ressalta, “há a fixação de danos morais já que inúmeros conveniados pagam há mais de 15 anos o mesmo plano e justo quando precisam utilizá-lo com o avanço da idade as operadoras de planos se negam e criam diversos obstáculos”.

Home Care

Outra ação que está ganhando espaço nos Tribunais de Justiça é o pedido para ter em casa acompanhamento médico ou de enfermagem constantes - home care - por apresentarem problemas de saúde graves, idade avançada. Só para se ter idéia, há serviços de home care que chegam a custar R$ 15.000 reais mensais

Na maioria das vezes, os convênios médicos não prevêem este tipo de cobertura por serem praticamente inacessíveis diante do custo - embora alguns já ofereçam esta opção. Dessa forma, “alegamos basicamente que o plano de saúde tem a obrigação de cobrir estes casos. Os argumentos que podem ser suscitados dependem de cada situação”, informa Rosenbaum.

Até hoje, os Juízes têm concedido liminar e sentença favoráveis para a maioria dos casos. De acordo com Rosenbaum, para que a decisão seja definitiva é necessário que haja uma aproximação entre o advogado e o médico do segurado, já que todos os argumentos jurídicos devem ter o respaldo médico.

Todo o processo deve ser tocado com cautela e bem instruído para que se diminua o risco de perda no processo.

Sobre a Rosenbaum Advocacia

Atualmente, a Rosenbaum Advocacia, com sede em São Paulo/SP e sob a liderança de Léo Rosenbaum, é um dos poucos escritórios de advocacia do Brasil especializado em Mercado de Capitais e em Direito Empresarial. Entre os clientes atendidos, estão empresas líderes de mercado dos setores petroquímico, seguros, têxtil, construção civil, bancos, asset managers, family offices, imobiliárias, dentre outros.

Para assessorar os seus clientes em âmbito global, o escritório possui alianças estratégicas nos Estados Unidos, Europa, Israel e Mercosul. Dentre os assuntos tratados pelo escritório, estão a assessoria na estruturação de negócios em geral, assuntos corporativos (societários e contratuais), questões tributárias (preventivo e contencioso), operações no âmbito do mercado financeiro e de capitais, e investimentos estrangeiros no Brasil e brasileiros no exterior.

Além disso, a Rosenbaum trata acerca de temas de direito imobiliário, trabalhista, direito cível e comercial, família e sucessões, direito ambiental, econômico, autoral, questões regulatórias de classes e setores específicos e aquelas relacionadas à internet e às telecomunicações. Para mais informações, acesse www.rosenbaum.adv.br.